Rückenschmerzen – Müssen Sie wirklich mit  Schmerzen leben?

Es geht hier  um den chronischen Rückenschmerz. Im Computertomogramm wurde kein krankhafter Befund beschrieben, doch Sie haben ständig quälende Rückenschmerzen und alle üblichen Behandlungsmöglichkeiten sind ausgeschöpft. Wenn sie vor Schmerzen nicht mehr ein noch aus wissen und dann gesagt bekommen: „Damit müssen Sie leben“, dann geht ein Stück Lebensqualität  verloren, und das Vertrauen in die Medizin kommt ins Wanken.

Die Forschungen sind jedoch  weiter gegangen und neue Erkenntnisse haben neue Behandlungsmöglichkeiten eröffnet.

So werden Störungen im Bereich der Wirbelbogengelenke als mögliche Ursache in Betracht gezogen. Da man den sogenannten Spondyarthrosen bisher wenig Krankheitswert beigemessen hat, werden solche Befunde im Bericht über das Computertomogramm meist nur als Nebenbefund erwähnt. Nach unserer Erfahrung ist aber nicht nur der Befund sehr wichtig, sondern auch die Beurteilung der dem Wirbelbogen angrenzenden Muskulatur (medialer Teil des M. erector spinae). Es ist dadurch ein Hinweis für eine Beeinträchtigung des Verspannungssystems möglich.

Bisher war es so, dass  immer wieder ein Bandscheibenvorfall als Ursache für die Rückenschmerzen  angenommen wurde. Und tatsächlich im Computertomogramm ist bei einigen Patienten  wenn schon kein Vorfall, dann doch zumindest eine Vorwölbung (Protrusion) erkennbar.

Aber hat man mit dem Nachweis einer Bandscheibenvorwölbung  wirklich die Ursache für Ihre Beschwerden ermittelt?

Die Protrusion kann man vielleicht noch als Hinweis einer dezenten Lockerung betrachten , aber man kann ihr keinen Krankheitswert beimessen. Das Problem ist,  dass  die   Diagnose Bandscheibenschädigung  die Meinung aufkommen lässt, es sei mit einer Bandscheibenoperation alles zu beheben.


Wie verhält es sich mit den Bandscheiben?

Unsere  Bandscheiben werden nur im Kindesalter durch Blutgefäße versorgt.  Bereits nach dem 15. Lebensjahr wird die Bandscheibe nur  noch durch Diffusion ernährt.  Für diese Diffusion ist Bewegung notwendig -  die Bewegung Ihrer Wirbelsäule.  Wie schreibt Junghanns (1951) so schön: „Die Wirbelsäule lebt von der Bewegung.“ Bei der weitverbreiteten Bewegungsmuffelei von  heute  sind die Folgen vorprogrammiert. Bereits zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr werden von den Anatomen beginnende Bandscheibenstörungen beschrieben. Im Lehrbuch der Anatomie von Benninghoff-Drenkhahn, Band 1, 17. Auflage, S. 429 ist zu lesen: " Im Anulus fibrosus entwickeln sich relativ früh regressive Veränderungen, überwiegend zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr. Der unter Druck stehende Nukleus pulposus drängt den geschwächten Faserring nach außen, es kommt zur Bandscheibenprotrusion."

In der  klinischen Forschung   stellen wir die ersten  Veränderungen im Alter von 35- 40 Jahren fest. Wie kommt es dazu?

Wie wir wissen, hat die Bandscheibe einen Kern, der einen hohen Flüssigkeitsgehalt aufweist. Die Elastizität dieses Kerns hängt von dem Wasserbindungsvermögen unseres Körpers ab.

 

Abb1. Kräfte im Bewegungssegment nach Rizzi und Covelli (1972)

1.  Die maximale  Weite des Bandscheibenraumes ist durch die Bänder festgelegt.

2.  Der Innnendruck ist von der Spannkraft des Kerns abhängig und der wiederum vom Flüssigkeitsgehalt.

 

Im  40. Lebensjahr beginnt das Wasserbindungsvermögen  unseres Körpers nachzulassen. Wir bekommen die ersten "Fältchen" im Gesicht und der Kern der Bandscheibe bekommt auch seine „ Fältchen“.  Der Innendruck der Bandscheiben lässt nach. Unsere Messungen zeigten bei dieser Altersgruppe in 27% Schädigungen an.

 

 

Abb.2  Nachlassen der Spannkraft des Bandscheibenkerns (abgeleitet vom Schema Rizzi und Covelli)

 

Die Stabilität der Wirbelkörperbandscheibensäule wird dadurch  kurzzeitig geringer  und der Bewegungsausschlag größer. Eine bereits vorhandene Schwächung des Faserringes der Bandscheibe verstärkt den Prozess.  Wenn der 45.-jährige Vater stolz zu seinem 23.-jährigen Sohn sagt:„Junge, ich kann mich ja  weiter Herunterbeugen als du“, dann hat er absolut keinen Grund stolz darauf zu sein, da die  höhere Beweglichkeit die bereits beginnende Bandscheibenschädigung anzeigt.

Wie aber reagieren  die anatomischen  Strukturen der Wirbelsäule auf die höhere Beweglichkeit im Bandscheibenbereich? Sie sind dafür nicht ausgelegt. Die amerikanischen Forscher Panjabi und White schreiben sinngemäß bereits  1976, dass die Haltung der Wirbelsäule durch  die Wirbelkörper-Bandscheibensäule als inneres Element und durch die Muskulatur  als äußeres Element gesichert wird. Wenn also  die Funktion des einen Elementes  durch die Bandscheibenschädigung eingeschränkt ist, muss  dies zwangsläufig durch eine  vermehrte Leistung der Muskulatur  abgefangen werden. Bis  zu diesem Zeitpunkt geht es uns meistens  gut. Die paarmal Rückenschmerzen, die bisher aufgetreten sind,  werfen uns nicht aus der Bahn.

 

Abb.3  Aufrichtung des geschädigten Wirbelbereiches durch eine intakte  Muskultur

Aber was passiert jetzt. Einseitige berufliche Belastung, mangelnde Bewegung einerseits, falsches  Muskeltraining anderseits hinterlassen ihre Spuren an der Wirbelsäule.  Die verdeckte  Instabilität der  Wirbelsäule kann nicht durch vermehrte  Muskelarbeit kompensiert werden und die Wirbelsäule nimmt Schaden.  Zum einen werden die Strukturen der Wirbelkörper–Bandscheibensäule zu hoch  beansprucht und verformen sich (siehe Abb. 4). So kommt es zu  Arthrosen der Wirbelbogengelenke und entzündlichen Veränderungen im Gelenkbereich.

 

 

Abb. 4. Folgen der latenten Instabilität: Ausweitung der Bogengelenke und dadurch die Gefahr der Nerveneinklemmung

 

Zum anderen wird aber auch die nicht ausreichend ausgebildete Muskulatur  bei dem Bemühen  doch noch die Instabilität abzufangen überlastet und nimmt ihrerseits Schaden.

Abb. 5 Dauerbelastung des Muskels zeigt Schäden beim Ansatz am Knochen

 

Hat es Sie noch nie gewundert, dass als  Ursache für Ihre Beschwerden eine Wirbelsäulenschädigung diagnostiziert wurde, Sie aber Beschwerden im Gesäß, Oberschenkel oder dem Hüftbereich haben?

Es  ist das Verdienst von Panjabis und White,  die Wertigkeit der Systemverspannungsmuskulatur für die Stabilität der Wirbelsäule erkannt zu haben. Doch die Forschung  ist weiter gegangen und so wurde neben der Systemverspannungsmuskulatur die große Bedeutung der Wirbelsäulenstreckermuskulatur erkannt. Unsere neuesten Untersuchungen zeigen jetzt die hohe Bedeutung des inneren Traktes  dieser  Muskulatur in der Phase der latenten Instabilität. Durch den Flüssigkeitsverlust sind die Bandscheiben schmaler geworden und dabei  wird  zwangsläufig  der Abstand zwischen den beiden Anteilen  der Bogengelenke verringert. Die Gelenke werden aufeinander gepresst, sodass  die Gelenkmotorik  erheblich  erschwert wird. Wenn der innere Teil der Streckermuskulatur ausreichend ausgebildet ist, kann er die Belastung des Wirbelbogengelenkes abfangen.  Wenn nicht, wird das Gelenk breit wie ein Schuh, der zu hoch belastet wird.

 

Abb. 6 Gelenkflächen der Bogengelenke am Beispiel der Halswirbelsäule

a.)  Normale Gelenkflächen          b.) Veränderungen der Gelenkflächen bei einer Spondylarthrose

 

Die Problematik liegt nun darin, dass  in unmittelbarer Nähe des Gelenkes ein Nervenast (Ramus dorsalis) verläuft, der sowohl die Aktivität des inneren und des äußeren Teiles der Wirbelsäulenhaltemukulatur steuert.

 

a.)  Einklemmung des Nervs                               b.) Befreiung des Nervs aus der Umklammerung

Abb. 7 Einklemmung des Nervenastes durch das vergrößerte Gelenk

 

Durch die Ausweitung des Gelenkes kann der Nervenast eingeklemmt werden.  Er „wehrt sich“ wie ein Kind, das eingesperrt ist. Die Aktivität des Nervenastes ist jetzt  erheblich gesteigert.  Die gestörten Impulse setzen  die Muskulatur unter schmerzhafte  Dauerkontraktion. Die Muskulatur braucht nach einer Arbeitsphase eine Entspannungsphase. Dieser Rhythmus ist durch die Einklemmung gestört und der Muskel kommt aus der Dauerkontraktion nicht mehr heraus. Die Dauerkontraktion verursacht Störungen  im Bereich des Überganges von Muskel zum Knochen ähnlich der Überlastung bei einer  Sehnenscheidenentzündung.  Da diese Rückenmuskeln  aber keine Sehnenscheide aufweisen,  spielen sich die krankhaften Verklebungen direkt  an der Knochenhaut ab.  Das sind die quälenden Schmerzen, die sie erleiden müssen.   Wenn diese Störungen über längere Zeit bestehen bleiben, bildet sich die Muskulatur unter Schmerzen zurück.  Wir  sprechen  vom  muskulären Defizit.

Doch unser Schöpfer hat uns noch ein zweites Muskelsystem mit auf den Lebensweg gegeben, um die Stabilität zu erhalten. Es sind Muskeln, die wir bewusst einsetzen können und die einer anderen  nervalen Steuerung unterliegen. Der Einsatz dieser Muskeln erfolgt dabei so, dass versucht wird, dem Rückenschmerz auszuweichen. Die momentane Schmerzfreiheit reicht den meisten Menschen offensichtlich. Doch sie ist recht trügerisch. Es ist uns dabei nicht klar, dass die jetzt eingesetzte Muskulatur nur eine kurzzeitige Lösung sein kann. Da sie eine ganz andere Zugrichtung als die kranke aufweist, wird sie bei dauerhaftem Fehleinsatz überlastet und wird selbst krank. Je ähnlicher die Zugrichtung der gewählten Muskulatur der normalen ist, desto länger bleibt sie gesund. Jeder Mensch setzt andere Muskelbereiche ein, um Schmerzfreiheit zu erreichen. Er hat jedoch dabei keine Kenntnis davon, welche für ihn die günstigste wäre. Zu berücksichtigen wäre unter anderem seine individuell geprägte Körperhaltung, der Muskelstatus, berufliche Belastungen, Gewohnheiten und Störungen des Skelettsystems.

Jeder Mensch sucht sich seinen eigenen Weg, um die Stabilität seiner geschädigten Wirbelsäule zu sichern und den Rückenschmerzen auszuweichen.

Es besteht so die Gefahr, dass eine Muskelgruppe nach der anderen fehlbelastet wird. Das muskuläre Stabilisierungssystem, das bei richtigem Einsatz die Schmerzen abfangen könnte, verursacht nun selbst Schmerzen. Es sind Schmerzen. die nicht im Bereich der Wirbelsäule liegen, sondern im Gesäß, den Oberschenkeln und in der Taille. Der eigentliche Rückenschmerz scheint auszustrahlen. Es sind unerträgliche, quälende Schmerzen. Diese treten schon, wie bei der Haltemuskulatur beschrieben, am Übergang des Muskels zu den Knochen auf (Insertionstendinosen). Der Unterschied zur Schädigung der authochthonen Muskulatur (Haltemuskulatur) besteht im Folgenden. Die Schädigung der authochtonen Muskulatur wird durch eine Fehlsteuerung des eingeklemmten Nerven verursacht. Die Schädigung des muskulären Stabilisierungssystems erzeugen wir selbst in dem verzweifelten Bemühen dem Schmerz auszuweichen.

 

Wie funktioniert das muskuläre Stabilisierungssystem?


Es ist ein System von Muskeln notwendig, um die Verspannung der Wirbelsäule zu sichern. Die authochtone Muskulatur liegt mit dem inneren Abschnitt dem Wirbelbogen auf und grenzt mit dem äußeren an Wirbelkörper und Querfortsätze. Nur eine Muskelgruppe der authochtonen Muskulatur spannt sich zwischen Rippen und Becken aus.

Die nichtauthochtone Rückenmuskulatur (Stützmuskulatur) spannt sich zwischen Wirbelsäule und Rücken, aber auch zwischen Wirbelsäule und anderen Skelettbereichen aus. Es ist ein sehr komplexes System, an dem stets mehrere Muskeln beteiligt sind. Das bedeutet aber auch, wenn nur ein Muskel des Systems überlastet ist, wird die Stabilität des gesamten Systems gefährdet. Die anderen Muskeln des Systems müssen darauf reagieren, um die Stabilität des Systems zu sichern. Bennighoff vergleicht das System mit der Verspannung eines Segelschiffes. Er stellt fest, wenn nur ein Seilzug verkürzt ist, müssen zur Erhaltung der Stabilität auch die anderen verändert werden. Diese Seilzüge entsprechen unserer Muskulatur. Wird bei dem Versuch, den Rückenschmerzen auszuweichen, ein Muskelbereich überlastet, so folgen bei längerem Bestehen noch drei weitere Muskelgruppen.

Ist die Behandlung physiotherapeutisch möglich?

Solange die Schmerzen nur zeitweise auftreten, ist die physiotherapeutische Behandlung erfolgreich einzusetzen. Doch das Auftreten von Dauerschmerzen (nach etwa 4 Monaten) zeigt an dass die Muskeln nicht nur überlastet, sonder selbst krank geworden sind. So müssen jetzt erst die krankhaften Muskelansätze behandelt werden. In der Erholungsphase des Muskels ist die physiotherapeutische Behandlung wieder von großem Wert.

Wie geht man praktisch vor?

Da die Muskelstörungen durch die Einklemmung des Nervs zu Stande gekommen sind, muss zuerst die Ursache der Störung behoben werden und danach erst die Folgeerscheinungen.

Wie geht man vor?

Zuerst müssen die geschädigten Wirbelbogengelenke behandelt und die dadurch eingeklemmten Nerven befreit werden.

 

 

Abb. 8 Schematische Darstellung des krankhaften Geschehens

Vergrößerung der Bogengelenke - führt zur Einklemmung des Nervenastes - Nerv versucht sich zu wehren wie ein eingesperrtes Kind - die dabei entstehende erhöhte Aktivität des Nervs löst Dauerkontraktion der Muskulatur aus - Dauerkontraktur verursacht die Schädigung am Muskelansatz (Insertionstendinosen) - die dadurch entstehenden quälenden Schmerzen sind Knochenhautschmerzen.

 

Danach erfolgt das Lösen der muskulären Veränderungen im Bereich des Wirbelbogens (innerer Teil der Haltemuskulatur). Jetzt erst beginnt die Behandlung des muskulären Stabilisierungssystems. Die  obere  und untere Aufhängung der Wirbelsäule im Beckenring werden  mobilisiert. Erst wenn die Überprüfung zeigt, dass die Basis wieder einwandfrei arbeitet, wird der Eingriff fortgesetzt.

Die Muskeln des Stabilisierungssystems  werden an  der Funktion der Basis ausgerichtet.  Dies erfolgt mittels eines mikroinvasiven Eingriffes im Bereich der geschädigten Muskeln.

 

 

Abb. 9  Entfernung der Veränderungen im Bereich der Muskelansätze

Dabei werden die  Störungen unter der Knochenhaut aufgelöst und entfernt. Anschließend werden die verklebten Muskelstränge Stück für Stück gelöst. Gerade bei der Behandlung der letztgenannten Veränderungen des Verspannungssystems  ist viel Erfahrung erforderlich. Die Erkennung der krankhaft veränderten Muskelstränge ist sehr schwierig, technische Möglichkeiten  für den Nachweis   gibt es keine, sodass man  als behandelnder Arzt, wie so häufig in der Medizin, auf  sein Fingerspitzengefühl angewiesen ist.  Man muss schon sehr viele Patienten behandelt haben, um die   sehr große Varianzbreite  an muskulären Störungen, die bei den Patienten auftreten können, richtig  zu beurteilen und millimeter- genau  behandeln zu können. Schon das Übersehen  nur einer Muskelstörung gefährdet den Behandlungserfolg und die Verschlechterung ist vorprogrammiert.

Anfangs waren wir selbst überrascht,  dass  man mit einem so wenig belastenden mikroinvasiven Eingriff das Stabilisierungssystem der Wirbelsäule wieder aktivieren  kann. Die Patienten  sind nicht nur schmerzfrei  oder wenigstens schmerzgemindert, sondern können sich zumeist auch wieder schmerzfrei aufrichten und bewegen.

 
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