Moderne Wirbelsäulenbehandlung – was versteht man darunter?

Modern  heißt,  basierend  auf  neuen Erkenntnissen werden neue Methoden kreiert.

Es ist einerseits die Gruppe um Rudolf Bertagnoli, James J.Yue, Paul C. McAffee, Howard S. An,  die mit modernsten Techniken die Wirbelsäulenprobleme angeht,  zum anderen die Gruppe um  Janet G. Travell und David G. Simons, die neue Behandlungswege aufgezeigt hat . Beide Gruppen rütteln am herkömmlichen Wissenstand und bemühen sich  mit neuen Erkenntnissen über die Funktionsweise unseres  Stützapparates  neue   Behandlungsmöglichkeiten zu erschließen.  Bei der ersten Gruppe ist es besonders  Alvin H. McKenzie, der mit einer neuen Meinung  hervortritt.   Es  ist ganz im Sinne von Janet Travell, die jeder neuen  Idee gegenüber aufgeschlossen war, die eine Verbesserung der Behandlung des Stützsystems voranbrachte.  Und was bei Alvin H McKenzie auf den ersten Blick büskiert,  ist auf den zweiten bewundernswert. Er geht davon aus,  dass die Wirbel und nicht die Bandscheiben die hauptsächlichen Stoßdämpfer der Wirbelsäule darstellen.

Wir können  das  mit unseren Untersuchungen bestätigen.   Bei mittleren  und  schweren Belastungen  erfolgt  über das Knochenmark eine Verschiebung der Spongiosamaschen  des inneren Wirbelbereiches  und so eine Stoßdämpferwirkung  (Abb. 1).

 

Abb. 1   Spongiosamaschen bei  starker  Druckbelastung

(Rasterelektronenmikroskopische Aufnahmen  30 x / 200x )

 

a)   Spongiosamaschen   normal
b)   Verschiebung der Spongiosamaschen  bei  starker Belastung

 

Wie stark die Wirkung des Blutpuffers ist, kann man aus den nachfolgenden Bildern entnehmen.  Bei extremer plötzlicher Belastung wird durch  den Knochenmark- Blut-  Puffer eine Druckwirkung entfaltet ( Abb.2), die  die Spongiosa zerfetzt ( Hydrodynamische Sprengwirkung).

 

Abb. 2  Spongiosamaschen nach  extremer  Druckbelastung

( Rasterelektronenmikroskopische Aufnahmen  50x/300x)

 

a)  Zerfetzte Spongiosamaschen 
b) Ausgerissenes Spongiosabälkchen

 

Die Dehnbarkeit einer Spongiosamasche ist  aus nachfolgender Aufnahme  zu erkennen. Aus der Wand der Masche wurde eine  Probe von 1x 1mm entnommen und bei 1500 facher Vergrößerung  dargestellt ( Abb.3).  Die Wand dieser  Spongiosamasche weist Dehnungsfugen  und Entspannungsporen auf, sodass sie dem Druck ausweichen kann und sich verformen läßt

 

Abb. 3  Ausschnitt aus der Wand einer Spongiosamasche

(Rasterelektronenmikroskopie 1500X)

 

 

 

Janet Travell erforschte  die Reaktionsweise der Muskulatur und lehrte uns Muskel- Systeme zu erkennen. Die Ergebnisse sind so überzeugend, dass man J. Travell zur Behandlung von J.F. Kennedey ins Weisse Haus beauftragte.

Man kann die Ergebnisse von J. Travell nicht direkt auf die Wirbelsäule übertragen, aber  ihre  Denkweise  schon.  Sie lehrte uns besser zu beobachten, um diese  Systeme zu erkennen. Für uns als Wirbelsäulenspezialisten war ihre Feststellung besonders  wichtig,  dass es sich bei auftretenden  Schmerzen oft um ein zusammengesetztes von mehreren Muskeln stammendes Übertragungsmuster handelt.

Die Triggerpunktlehre von J. Travell hat viel zum Verständnis der Beeinflussung  muskulärer Raktionen auf andere Störungen beigetragen.  So  konnten wir aus vielen muskelbedingten Schmerzreaktionen bei  Bestehen einer degenerativen Wirbelsäulenerkrankungen die eigentlichen Ursachen ermitteln und damit einen anderen Behandlungsansatz wählen. Besonders wichtig  für uns als Wirbelsäulenspezialisten ist  die Zuordnung der multiplen Muskelbeschwerden.  Das „ Handbuch der Muskeltriggerpunkte „von J G. Travell und David G. Simons  hat viel zur Erweiterung unserer Kenntnisse beigetragen. Die hohe Wertigkeit ist schon aus den nachfolgenden Artikeln zu erkennen. Gunn fand 1980, dass eine Hypersensibilität eines Triggerpunktes durch die Neuropathie des den muskelversorgenden Nerven erzeugt werden kann. Auch andere Untersucher fanden, dass  durch Kompression motorischer Nerven eine primäre Dysfunktion an der motorischen Endplatte aktiviert und unterhalten werden kann. Nicht behandelte Endplattendysfunktionen neigen zu chronisch fibrösem Narbengewebe, Chu stellt den Zusammenhang zwischen Neuropathie und Triggerpunkten in der paraspinalen Muskulatur heraus.

Es sind wissenschfliche Arbeiten, deren Wert für die Praxis nicht hoch genug eingeschätzt werden kann. Dieses  Wissen hat uns geholfen , die mikroinvasive Wirbelsäulenbehandlung weiter zu  entwickeln und auf einen  hohen Stand zu bringen.  Die Zuordnung der Schmerzen bei  vorliegenden degenerativen Wirbelsäulenveränderungen bereitet der Medizin noch immer Probleme. Wir wissen, dass  ein Verschleiß der Bandscheiben auch einen Verschleiß der Wirbelbogengelenke  ( Spondylarthrose) nach sich zieht.  Diese Vergrößerung des Wirbelbogengelenkes hat eine Einklemmung des in unmittelbarer Nähe des Gelenkes verlaufenden  Nervenast ( Ramus dorsalis ) zur Folge ( Abb.4a).  Neben den von Chu festgestellten Schmerzen in der paravertebralen Muskulatur finden  wir beim längeren Bestehen der Schmerzsymptomatik immer auch Veränderungen in der tiefen Wirbelsäulenmuskulautur mit fibrösen Veränderungen des M. rotator longus.

 

Abb.4   Einklemmung des Nervenastes durch das  vergrößerte Wirbelbogengelenk

 

 

a)       vorher

b)  nachher

 

Die von J. Travell beschriebene Übersprungsreaktion von den Dornfortsätzen auf den medialen Teil der  Haltemuskulatur ( M. thoracicus longus ) werten wir als Überlastungsreaktion infolge der Dauerkontaktion und finden entsprechende Veränderungen im Insertionsbereich.  Auch  an den Insertionsbereichen der Muskulatur (spinokostale Muskulatur), die diesen Wirbelabschnitt abstützt,  sind solche Störungen nachweisbar. Diese Muskelstörungen lassen sich als  Folgeschäden  der Nerveneinklemmung einordnen. Probleme  bereiten die vielen mukulären Störungen in der Skelettmuskulatur.  Hier spielen Fehlhaltungen infolge der gestörten Statik , individuelle Gewohnheiten, Arbeitsbelastungen und die  Fehlhaltung infolge des Versuches den  Schmerzen zu auszuweichen  eine große  Rolle. Die  Dauerverspannung dieser  Muskulatur führt zu schweren Störungen im Ansatzbereich der Muskulatur  (Abb.5).  Die Beschwerden sind häufig so groß, dass sie sich Verselbständigen und der Zusammenhang zum auslösenden Wirbelsäulenleiden schwer erkennbar ist. Diese Schmerzpunkte  können leicht übersehen werden, da sie mal da sind und mal nicht.  Drenkhahn ( Lehrbuch der Anatomie Bd1) schreibt: „Mit wechselnder Körperhaltung ändert sich der Tonus der Muskulatur  und damit die Schmerzen. „

 

Abb. 5   Insertionstendinosen in der Skelettmuskulatur

 

1 2 3 4

1 Ausgangsbefund             2/3 Behandlung mittels Hydromembrantechnik- Absaugung                4 Endergebnis

 

Man kann es kaum treffender sagen als J.Travell, die von einer Detektivarbeit  bei der Suche nach den muskulären Störungen  spricht. “  Der Arzt muß den Spürsinn entwickeln und die einzelnen Bestandteile herausfinden. Ein überwiegender Teil der Detektivarbeit liegt nicht allein darin aufzudecken durch welche spezifischen Belastungen die Triggerpunkte entstanden sind, sondern welche zusätzlichen Faktoren sie möglicherweise begünstigen und aufrecht erhalten.“ Statische Überlegungen sind erforderlich, um die Zusammenhänge zu erkennen und nach den einzelnen Störungen zu fahnden, damit das System wieder zur Ruhe kommt.  Putz  „Lehrbuch der  Anatomie Bd1 "  beschreibt das so. „ Wird aber nur ein Seilzug verkürzt, so  müssen zur Erhaltung des Gleichgewichtes alle anderen Seilzüge verstellt werden. Tritt  nur eine Störungen des Muskelzuges auf, müssen sich die anderen anpassen.“  Wir müssen begreifen, dass es sich um ein gestörtes System handelt,  das wieder einreguliert werden muss, und nicht um eine einzelne Störung.

Bei der Behandlung müssen  Haltesystem und Stützsystem aufeinander  abgestimmt werden.  Alvin.H. McKenzy weist in dem Buch : „Bewegungserhaltende Wirbelsäulenchirurgie"  darauhin, dass bei der Behandlung der Wirbelsäule  den  Krümmungen eine besondere Sorgfalt geschenkt werden muß.  Durch  die Krümmungen der Wirbelsäule wird  Energie gespeichert.  Die Krümmungen entsprechen dem Prinzip der Vorspannung und sichern die Flexibilität. Da im Alter das Nachlassen der Flexibilität nur durch muskulären Ausgleich möglich ist, sollte der Elastizität  an den Scheitelpunkten  der Krümmungen vermehrt Beachtung geschenkt werden, da sonst die Muskultur nicht voll wirksam werden kann.

Im Mittelpunkt der Betrachtungen  über  muskuläre Störungen steht  die Stabilität der Wirbelsegmente, die neben der Bandscheibenfunktion wesentlich von der Funktion der tiefen  Haltemuskulatur bestimmt wird.

Nach J.  Travell  steuern die   diagonalen Muskeln der Haltemuskulautur Mm.multifidi und rotatores  die Ausrichtung der Wirbel  gegeneinander und sichern die Feinabstimmung.  Wenn die Bandscheibenfunktion eingeschränkt ist, können sie  nach  J. Travell wie elastische Bänder wirken.  Angeregt von dieser Feststellung  haben wird  diese Problematik  intensiven Forschungen  unterzogen und  konnten bestätigen, dass die  tiefe  Muskulatur bereits im 40. Lebensjahr  eine entscheidende Rolle  bei der Stützung der  Bandscheibenfunktion aufweist.  Bei einer Vielzahl Patienten  war diese Muskulatur bereits von fibrösen Strängen durchsetzt,  sodass sie  ihre  Funktion nicht ausreichend erfüllen konnte.  Es war zu klären, welche der Haltemuskeln die nachlassende Bandscheibenfunktion auffangen kann, und wie man diese Muskulatur aktiviert.

 

Ausgleichsmechanismus

 

Wenn die Bandscheibenfunktion allmählich weniger wird,  steht die Frage, wie die auf den Wirbelkörper einwirkenden Belastungen jetzt   abgefangen  werden ?  Die Wirbelbogengelenke wirken  bei der Belastung wie das Widerlager  einer Balkenwaage ,  die an den  Endpunkten abgestützt wird (Abb.6).  Ist die Abstützung  vorn zu schwach  ( Bandscheibenfunktion eingeschränkt ), so erfolgt eine Abkippung nach vorn. Durch Untersuchungen  mittels Dehnmeßstreifen konnten wir  nachweisen, dass unter Normalbedingungen die Belastung des Wirbelkörpers auf den Dornfortsatz fortgeleitet wird.  Bei der Abkippung  nach vorn  wird  der hintere  Wirbelabschnitt samt Dornfortsatz nach oben gekippt ( Abb. 6a ) sodass  der  Dornfortsatz jetzt  einen Zug auf die beiden  am Dornfortsatz  angekoppelten  Rotatormuskeln ausübt und sie gedehnt werden. Nach Drenkhahn ( Lehrbuch der Anatomie Bd1) erreicht ein Muskel das Optimum an Kraftentfaltung bei einer mäßigen Vordehnung.  Reflektorisch erfolgt danach  die Kontraktion  der zwischen  Querfortsatz und Dornfortsatz  ausgespannten  Rotatormuskeln ( Abb.6b). Da diese auf beiden Seiten nicht  gleich stark ist, kommt es infolge der drehpunktförmigen Ankoppelung der Muskeln am Dornforsatz  zu  einer  einseitig betonten  Drehung des Wirbels  (Abb.7a).  Dadurch wird der  mit angekoppelte zweite M.rotator  vorgedehnt und  erst danach reflektorisch kontrahiert, sodass es zu einer wechselseitgen  Anspannung der  beiden dachförmig zueinander verlaufenden Rotatormuskeln  (Abb7b) und  zu einer Pendelbewegung  kommt.

Der Vorgang ist vergleichbar mit einer im  extremen Zeitlupentempo  ablaufenden  Bewegung der Unruhe einer Uhr

Die  Lastverteilung erfolgt durch  Auspendeln  zwischen beiden Seiten. Die Belastung  wird teilweise in die  zwischen den Querfortsätzen ausgespannten Mm. intertransversarii abgeleitet und  von den  ebenfalls am Ouerfortsatz angekoppelten und  zu beiden  Seiten der Wirbelsäule verlaufenden großen Muskultur ( M. longissimus thoracicus ) aufgefangen.  

 

 

 

Abb.6a    M. rotator  brevis 
Abb.6b   M.rotator brevis – Mm. intertransversarii

 

bei wechselseitiger funktioneller Wirksamkeit beiderSeiten bilden sie die

Fundamentale  Funktionseinheit der Lastverteilung

 


Abb.7a  Rückseite  der Wirbelsäule

Rotatormuskeln ausgespannt zischen Dornfortsatz u. Querfortsatz

Mm.intertransversarii- Querfortsatz

Abb.7b.  Aufsicht des Wirbels ( MRT- Scan- Grundlage)

1  Rotatormuskel  li kontrahiert  -   2  re.  leicht gedehnt

 

System der Lastverteilung

Die beiden Rotatormuskeln  übernehmen  Funktionen  der Bandscheibe . Die  Lastverteilung erfolgt durch Auspendeln in die  großen Muskelstränge beiderseits  der Wirbelsäule

 

Um den Vorgang der Lastverteilung übernehmen zu können, ist  die Flexibilität der Rotatores  brevis – Muskulatur  und deren Verschieblichkeit  gegenüber  dem  darüberliegenden  M.rototor  longus  unbedingt erforderlich.  Letzteres  wird durch das lockere Bindegewebe, das sich  beim Gesunden   zwischen den  beiden Muskeln  befindet, gesichert.  Ähnlich der Bandscheibe wird dieses elastische System außen abgefangen. An Stelle des Anulus  fibrosus tritt das System der  Multifidi-Muskulatur.

Eine Störung des Systems ist durch mangelnde Gleitfähigkeit der einzelnen Strukturen  oder  Fibrosierungen möglich.  Betroffen ist häufig die Muskulatur des Rotator longus, während die tiefen Fasern des  Rotator  brevis meist davon verschont bleiben.

Genau an dieser Stelle können wir tätig werden. Durch  einen mikroinvasiven Eingriff  können  die Fibrosierungen des M.rotator longus entfernt  werden. sodass sich der darunterliegende M. rotator brevis wieder voll entfalten kann.

 

 

Mikroinvasiver Eingriff

An einen solchen Eingriff sind  Erwartungen geknüpft wie  Schmerzfreiheit und   Bewegungsfähigkeit . Dieser  Zustand kann  durch die Behandlung der geschädigten Wirbelsäulenbereiche und Aktivierung der stabilisierenden Muskulatur erreicht werden. Die Kenntisse des oben dargelegten  Mechanismus der Lastverteilung  gibt uns die Möglichkeit, genau an den geschädigten Bereichen einzugreifen und sie neu zu formen. Damit können optimale Bedingungen für eine  dauerhafte Heilung geschaffen werden. Bei der Behandlung der Muskulatur geht es  um die  laterale Gruppe der Haltemuskulatur in funktioneller Wechselwirkung  mit der Stützmuskulatur der Wirbelsäule. Es ist viel Erfahrung bei der  exakten  Ortung  und  Behandlung der Insertionstendinosen  dieser Muskeln erforderlich. Besondere Kenntnisse jedoch bedürfen Muskelstörungen, die sich infolge der Fehlstatik entwickelt  haben. Eine exakte klinische Vordiagnostik  und Op-Planung sind für uns oberstes Gebot.  Dieser Eingriff ist nur mit einer  mikroinvasiven Technik möglich. Er wird ohne Schnitt , dh.von  winzig kleinen Einstichen aus, unter Sicht eines Fluoroskops vorgenommen.

 

Technik : Wir verwenden eine gewebsschonende   Mikro - Hydromembran- Dissektion

Lösen des Nervenastes aus der Einklemmung  durch das arthrotische Wirbelbogengelenk – Verlagerung des Nerven –  Behandlung des Gelenkes –  schrittweise  Entfernung der fibrösen Stränge aus dem Mm. rotatores longi - Anpassen der beiden Mm. rotatores brevi  zu einer gemeinsamen Funktionseinheit  - Lösen der Insertionstendinosen der Stützmukulatur –  Lösen der  durch die  Fehlstatik verursachten Insertionstendinosen.

Noch vor Jahren war es ein  sehr ausgedehnter Eingriff.  Erst durch  die Entwicklung von  Memoryinstrumenten  durch die  amerikanische Firma Medical Device Technologies  Inc. wurde er  zu einem kleinen überschaubaren  Eingriff, der durch die gewachsenen Erfahrungen von 18 Jahren immer weiter  perfektioniert werden konnte, so dass jetzt nur noch sehr  kurze Operationszeiten erforderlich sind. Das ist umso erfreulicher, da bei  dem kleinen  Risiko nun auch  noch den   älteren Menschen  geholfen werden  kann.

 

Alvin H. McKenzy schreibt in“ Bewegungserhaltende Wirbelsäulenchirurgie“ sinngemäß, dass die Geschichte zeigt, dass der Mensch eine genetische Ablehnung  gegenüber neuen Ideen und Veränderungen entwickelt habe. Neue Ideen, wenn sie nicht von den Anführern stammten, wären untergeganngen, außer es bestände die Gefahr, dass die mangelnde Akzeptanz zu Umständen führen könnte, die ihre Weisheit oder Autorität in Frage stellen würde.

Ich denke, das Letztere trifft  nicht für die Medizin zu. Wir sind  es unserem Gewissen und den  Patienten, die uns ihr Leben anvertrauen, schuldig,  alles für ihre Gesunderhaltung zu tun. Zeugt es nicht von  Weitblick und Vertrauen der medizinischen Berater  des Weissen Hauses, dass  sie das damals noch  im  Entwickungsstadium befindliche  Verfahren von Janet Travell für das Wohl  ihres Präsidenten und damit für das Wohl des amerikanischen Volkes eingesetzt haben. Bei der riesigen Verantwortung stockt uns der Atem.

Heute sind die Hypothesen von J.Travell durch vielfache Untersuchungen bestätigt und alle ihre Schüler sind stolz auf das, was sie  für den Fortschritt in der Medizin geleistet hat.  Ich auch.

 
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